Terug naar het overzicht
2014

Transmuraal zorgpad AIV-huisbezoek

Aanleiding Uit eerdere gesprekken met externe partijen is gebleken dat binnen de samenwerking in de keten, rond de oncologische palliatieve patiënt, diverse knelpunten bestaan. De samenwerking is onvoldoende gestroomlijnd en de problemen hangen vaak samen met onvoldoende afronden van zorg en niet optimale communicatie. Er is behoefte de thuiszorg eerder in het proces te betrekken en patiënten over mogelijkheden te informeren. Om de zorg in de thuissituatie goed te laten verlopen is het nodig dat patiënten in een zo vroeg mogelijk stadium goed geïnformeerd worden over wat hen te wachten staat en wat zoal mogelijk is in de thuissituatie. Als patiënten thuis zijn, worden ze geconfronteerd met een situatie waarin veel vragen kunnen komen op fysiek, psychosociaal en spiritueel gebied. De ondersteuning uit het ziekenhuis valt weg, hierdoor vervalt ook een stuk veiligheid en vanzelfsprekende ondersteuning. De grote onbekendheid met de situatie en de onbekendheid van alle mogelijkheden die regionaal in de thuissituatie kunnen worden geboden worden, leiden tot een behoefte aan advies, informatie en voorlichting, een AIV-huisbezoek. In een pilot met een specifieke groep palliatieve oncologische patiënten wordt onderzocht hoe de samenwerking op dit gebied verbeterd kan worden en hoe het AIV-huisbezoek meer gestructureerd kan worden aangeboden. Door het vroegtijdig inzetten van een AIV-huisbezoek en een terugkoppeling wordt de communicatie tussen de verschillende instellingen en zorgverleners geoptimaliseerd. Hierdoor wordt een efficiënte inzet van mensen en middelen bereikt. De patiënt krijgt de zorg die hij/zij wenst en/of waar hij/zij behoefte aan heeft. De wijkverpleegkundige kan door middel van een AIV-huisbezoek tijdig inspelen op ontwikkelingen waarmee crisissituaties (= ziekenhuisopnames) kunnen worden voorkomen of in ieder geval worden uitgesteld. Doelgroep Oncologische palliatieve patiënten die niet meer curatief behandeld kunnen worden en poliklinische begeleid worden door de verpleegkundig specialist van het Amphia Ziekenhuis.

Doelstelling Aan het einde van de pilotperiode is een transmuraal zorgpad AIV-huisbezoek beschreven en geïmplementeerd voor de betreffende doelgroep. Het zorgpad dient als blauwdruk voor alle palliatieve oncologische patiëntgroepen.

Resultaten • Samenwerkingsafspraken; • Gebruik van de Lastmeter als indicatie voor het aanvragen AIV-huisbezoek; • Gebruik van de Lastmeter bij een AIV-huisbezoek; • Formulier terugkoppeling van AIV-huisbezoek vanuit thuiszorg naar ziekenhuis en huisarts; • Samenwerking met de thuiszorg structureel bespreken op het MDO> Is hier een indicatie voor een AIV-huisbezoek?; • Betrekken van de thuiszorg op het palliatief MDO (echter de longafdeling heeft geen verpleegkundig-MDO); • Uitwisseling Amphia en betrokken thuiszorgorganisaties: In elkaars keuken kijken; • Een checklist en gezamenlijke folder AIV-huisbezoek. • Optimaliseren sociale kaart voor de samenwerking Amphia Ziekenhuis en thuiszorg in het adherentiegebied van het ziekenhuis. • AIV-huisbezoek structureel aanbieden aan palliatieve oncologische patiënten.

Plan van aanpak Een geselecteerde groep patiënten wordt voorzien van structurele informatie over de mogelijkheden in de thuissituatie. Door middel van vroegtijdige inzet van het AIV-huisbezoek bij deze groep wordt de ketenzorg tussen ziekenhuis en thuiszorg concreet ingevuld. In deze pilot wordt onderzocht hoe het AIV-huisbezoek in verschillende zorgpaden geïntroduceerd kan worden. Thuiszorgorganisaties worden gevraagd te participeren in dit project door het ondertekenen van een intentieverklaring.

In dit project introduceert de Verpleegkundig Specialist op de polikliniek interne-oncologie en longoncologie van het Amphiaziekenhuis, zowel mondeling als schriftelijk met een begeleidende brief, het AIV-huisbezoek. Het gaat hierbij om alle patiënten die niet meer curatief kunnen worden behandeld en op de polikliniek door de Verpleegkundig Specialist begeleid worden. Wanneer de patiënt een AIV-huisbezoek wenst zal de Verpleegkundig Specialist de patiënt vragen naar de voorkeur van een thuiszorgorganisatie. De Verpleegkundig Specialist maakt daarbij gebruik van de sociale kaart (participerende thuiszorgorganisaties binnen de pilot). De Verpleegkundig Specialist neemt vervolgens contact op met de desbetreffende thuiszorgorganisaties en meldt patiënt aan voor een AIV-huisbezoek. De huisarts wordt door de Verpleegkundig Specialist telefonisch ingelicht over het aangevraagde AIV-huisbezoek. De Verpleegkundig Specialist registreert en documenteert via Epic welke patiënten zij aanmeldt voor een AIV-huisbezoek en bij welke thuiszorgorganisatie. Dit doet zij zowel in de decursus als in een gedeelde systeemlijst welke voor alle transferverpleegkundige is in te zien. Na het AIV-huisbezoek zal de wijkverpleegkundige schriftelijk, volgens het vooropgestelde checklist, een terugkoppeling geven aan zowel de Verpleegkundig Specialist als de huisarts. De schriftelijke terugkoppeling geschiedt per fax of per post (bijlage 2).

Omschrijving Door wie? Introduceert pilot aan patiënt  inclusie Verpleegkundig Specialist Indien patiënt akkoord  uitreiken begeleidende brief Verpleegkundig Specialist Aanvragen AIV-huisbezoek  rekening houdend met voorkeur van de patiënt Verpleegkundig Specialist Telefonisch inlichten van de huisarts mbt aanvraag AIV-huisbezoek Verpleegkundig Specialist Documentatie en registratie aangevraagde AIV-huisbezoek Verpleegkundig Specialist AIV huisbezoek  binnen 2 weken na aanvraag Wijkverpleegkundige Schriftelijke terugkoppeling van AIV-huisbezoek  aan Verpleegkundig Specialist en huisarts Wijkverpleegkundige

Randvoorwaarden deelname thuiszorgorganisatie • verpleegkundige niveau 4 of 5; • aandachtsgebied oncologie en/of palliatieve zorg; • Organisatie heeft deelgenomen aan de scholing voor AIV-huisbezoeken en Lastmeter welke verzorgd worden door het netwerk palliatieve zorg; • participeren volgens plan van aanpak.

Planning Januari - februari 2014 Intentieverklaring thuiszorgorganisaties Opstellen brief huisarts Maart 2014 Uitleg pilot belanghebbende Scholing AIV-huisbezoek en Lastmeter April 2014 Start pilot Juni 2014 Evaluatie pilot September 2014 Evaluatie pilot December 2014 Evaluatie pilot Maart 2015 Stop pilot

Afspraken Het netwerk palliatieve zorg stadgewest Breda (Kitty van de Ven, netwerk coördinator) zal zorgdragen dat gespecialiseerde verpleegkundigen van participerende organisaties zijn bijgeschoold op het gebied van AIV-huisbezoeken bij palliatief oncologische patiënten. Daarnaast wordt een intentieverklaring opgesteld over de samenwerking tussen de participerende thuiszorgorganisaties en het Amphia Ziekenhuis. Alle huisartsen in de regio worden schriftelijk op de hoogte gesteld over de pilot.

Oncologische zorg verbeteren?

Heb jij ook een goed idee? Doe mee en maak kans op € 10.000,- om jouw idee vorm te geven. We helpen je graag op weg, mail naar oncocarechallenge.nl@sanofi.com

Ja, ik doe mee